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Récupération Rapide en Chirurgie Viscerale
Le principe de la « Récupération Rapide après Chirurgie » ou RRAC a été initié dans les pays scandinaves.
Il s’agit de la mise en œuvre d’un ensemble de mesures avant, pendant et après une intervention chirurgicale permettant au patient de récupérer le plus rapidement possible son autonomie. Le risque de complication est diminué et l’hospitalisation écourtée.
Tous les professionnels de santé sont impliqués : anesthésistes, chirurgiens, kinésithérapeutes, infirmières, aides-soignantes, stomathérapeutes.
Ainsi, l’anesthésie est multimodale ; la chirurgie est mini invasive ; le patient est préparé au niveau respiratoire ; il se mobilise et s’alimente très rapidement.
Le patient reste toutefois l’acteur principal de la RRAC. Il doit donc être bien informé par l’ensemble des acteurs. Cette prise en charge profite à tous, aux patients jeunes bien sûr, avec une reprise plus rapide des activités mais aussi aux plus fragiles avec une diminution de la morbi-mortalité.
En chirurgie viscérale, les évolutions et les innovations techniques, ainsi que la gestion du pré-per et post opératoire, ont participé à cette révolution médicale.
DÉROULEMENT DE LA RRAC
Vous êtes opérés dans le cadre de la Récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC). La RRAC consiste en la mise en œuvre d’un ensemble de mesures avant, pendant et après l’intervention chirurgicale vous permettant de récupérer le plus rapidement possible votre autonomie. Ainsi le risque de complication est diminué et vous regagnez plus rapidement votre domicile.
Avant l’intervention
Une dénutrition est dépistée et corrigée. Le tabac est arrêté. Dans certains cas, vous rencontrez les kinésithérapeutes de la clinique pour une séance d’initiation aux exercices respiratoires post opératoires.
Le jeûne est limité. Nous vous donnons même dans certains cas une boisson sucrée environ 2h avant l’intervention !
Pendant l’intervention
L’anesthésie est multimodale en limitant l’utilisation des morphiniques. Une anesthésie pariétale profonde est réalisée par l’anesthésiste et le Dr Guillaud injecte de l’anesthésiant sous contrôle de la vue là où il réalisera les incisions. Tout ceci afin de limiter au maximum les douleurs.
La chirurgie est mini-invasive, c’est à dire avec le minimum de cicatrices, de drains et de sondes. Le plus souvent, de la colle ferme les plaies permettant de prendre sa douche dès le lendemain de l’intervention. Il n’y a pas de pansement. Aucun soin infirmier n’est donc nécessaire sur les plaies.
Après l’intervention
Vous êtes remobilisé quelques heures après votre retour dans votre chambre. L’alimentation est reprise rapidement. Les perfusions sont retirées dès que possible. Certaines chirurgies nécessitent de faire des exercices respiratoires, appris en préopératoire, afin de limiter le risque de complications pulmonaires.
Cette démarche implique les médecins, les kinésithérapeutes, les infirmières et les aides-soignantes permettant aussi de renforcer le travail d’équipe.
CHIRURGIE COLO-RECTALE
C’est en chirurgie colorectale que la RRAC a d’abords été mise en œuvre. Jusqu’il y a quelques années, le patient était souvent opéré en laparotomie, il gardé la sonde nasogastrique quelques jours voire quelques semaines et le chirurgien attendait le sacrosaint gaz !
Aujourd’hui la chirurgie est coelioscopique que ce soit pour le colon droit, le colon gauche ou le rectum. Lorsque le colon est extrait par une cicatrice abdominale, des systèmes rétracteurs très innovants permettent de diminuer la taille de cette incision.
En cas de chirurgie du très bas rectum, nous préférons à la clinique une extraction de la pièce opératoire par l’anus permettant de n’avoir que 4 cicatrices de 5 à 10 mm, avec une iléostomie de protection confectionnée également en cœlioscopie.
Il est à noter que nous réalisons systématiquement une préparation colique et rectale, ce qui est débattu actuellement.
La plupart du temps aucun sondage, ni aucun drain, n’ai laissé en fin d’intervention.
Sur le plan anesthésique, les morphiniques sont évités à la faveur de la xylocaïne en continue. Des TAP bloc sont réalisés. Les anesthésies péridurales sont réservées au bas rectum.
En post opératoire, le patient se réalimente le soir même ou le lendemain selon un protocole bien défini. Les jours suivants, l’alimentation est augmentée progressivement. Le patient est mobilisé quelques heures après le retour dans sa chambre. Par sécurité, le patient est initialement hospitalisé aux soins continus.
Il a été bien prouvé que plus le nombre de mesures de RRAC étaient implémentées, plus la durée d’hospitalisation était courte. Elle est de l’ordre de 4 à 5 jours pour les patients sans comorbidités lourdes.
Nous ne préférons pas aujourd’hui réaliser de colectomie en ambulatoire même si cela est techniquement réalisable.
CHIRURGIE HEMORROIDAIRE
La chirurgie hémorroïdaire a connu une révolution ces 10 dernières années. Trois techniques sont aujourd’hui réalisées : la technique de résection classique dite de Milligan et Morgan (encore appelée technique de St Mark’s- du lieu de sa description), la ligature des artères hémorroïdaires sous doppler dite technique de HAL RAR et l’hémorroidopexie par agrafage circulaire selon LONGO. Une technique mixte est également réalisée par le Dr GUILLAUD, appelée technique de FANTOLI, associant une résection classique à un agrafage.
La technique de HAL RAR est préférée en cas d’hémorroïdes de tailles modérées s’exprimant surtout sous forme de saignements. Les artères hémorroïdaires sont repérées par doppler et ligaturées électivement. Un prolapsus isolé peut être corrigé par mucopexie. En cas de prolapsus hémorroïdaire circonférentiel, une technique de LONGO est préférée consistant en la résection d’une collerette de muqueuse rectale, en zone non douloureuse. Cela permet une remontée des paquets hémorroïdaires en position anatomique dans le canal anal et une section des artères hémorroïdaires sous muqueuses.
Ces deux techniques ont pour avantages principaux d’être peux douloureuses et de ne nécessiter aucuns soins périnéaux. Seuls des antalgiques de palier 1 et 2, ainsi que des laxatifs doux, sont pris par le patient. En cas de HAL RAR une récidive est possible dans 10% des cas mais cette technique peut être réalisée une deuxième fois.
La technique mixte de FANTOLI est réservée aux hémorroïdes volumineuses, a fortiori quand est associé des polypes en bâton de cloche ou d’autres lésions comme les fissures justifiant d’une exérèse classique.
La douleur est limitée grâce à ces techniques moins invasives, à la réalisation en début d’intervention par l’anesthésiste d’un bloc périnéal neurostimulé et par l’administration d’une antalgie adaptée.
Un protocole d’antalgie intra veineuse à domicile, par mini-pompe élastomérique, est en cours d’évaluation.
CHIRURGIE HERNIAIRE ET DE LA PAROI ABDOMINALE
La chirurgie herniaire est réalisée sauf exception en ambulatoire.
Elle est pratiquée à la clinique principalement par cœlioscopie (80%). Il a été encore démontré que cette technique permettait de diminuer les douleurs précoces, de reprendre une activité plus rapidement et de diminuer les douleurs neuropathiques post opératoires souvent difficiles à prendre en charge.
La chirurgie des autres hernies et des éventrations est également réalisée par cœlioscopie ou parfois par technique mixte (abord classique et cœlioscopie) lorsque la taille le justifie.
Nous avons la chance dans notre établissement d’avoir à disposition des matériaux de dernière génération : prothèses préformées, prothèses auto aggripantes, agrafes entièrement résorbables, agrafeuses articulées.
CHIRURGIE DE LA VESICULE
La chirurgie de la vésicule biliaire est un modèle de RRAC.
En effet la cholécystectomie est réalisée le plus souvent en ambulatoire. La chirurgie s’est miniaturisée (optique de 5 mm, instruments de 5 et 3 mm). Les protocoles d’anesthésie ont fait disparaitre les nausées et vomissements. L’alimentation est reprise immédiatement en post opératoire, sans régime. Les douleurs sont absentes ou très limitées, souvent liées aux gaz de coelio-chirurgie.
CHIRURGIE DE L’OBESITE
La chirurgie bariatrique répond également aux principes de la RRAC.
La chirurgie est presque toujours coelioscopique que ce soit pour l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomie ou le bypass gastrique. C’est d’ailleurs cette voie d’abord qui a permis l’essor de la chirurgie de l’obésité.
L’information est primordiale au sein du parcours UPSOM (Unité de Prise en charge du Surpoids et de l’Obésité Montpellier) avec de nombreux ateliers thématiques ; un atelier d’information sur les avantages, les inconvénients et les risques des différentes techniques, des ateliers diététique, nutritionnel, psychologique, pleine conscience, …. L’atelier de kinésithérapie et la Ventilation Non Invasive pré opératoire permettent la préparation respiratoire et la diminution des complications pulmonaires.
Dans la majorité des cas il n’y a pas de drainage. Une contention pneumatique intermittente, débutée au bloc opératoire et poursuivie aux soins continus, associée à une remobilisation très précoce, permettent de limiter le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire redoutées chez le patient obèse.
Enfin l’alimentation est reprise le soir même. Un Transit Oeso-Gastro-Duodénal contrôle le montage à J+1 pour la sleeve gastrectomie et J+2 pour le bypass gastrique.
CONCLUSION
La récupération rapide après chirurgie est l’addition d’un ensemble de mesures plus ou moins simples permettant une amélioration de la prise en charge et de la satisfaction du patient.
Instruments de coelio-chirugie mini invasive.